Versicherung zahlt nicht, was tun?
 

Hi,

ich musste dieses Jahr meine Schulter operieren lassen. Da mich ein Autofahrer beim Abbiegen übersehen hat, schön auf die Schulter geknallt, ist mein Labrum gerissen.

Nach dem MRT, hat mir der Arzt empfohlen Kunstoffnieten einzusetzen. Die Op verlief ganz gut und die Heilung verläuft ebenfalls gut.

Ich muss noch anmerken dass ich privat versichert bin.

Nun bekomme ich allerdings Schreiben von meiner Versicherung das nicht alle Kosten der Op vollständig getragen werden können, da nicht klar sei ob Teile des Eingriffs medizinisch notwendige Behandlungen waren. Die Krankenkasse könne daher nur einen Teil übernehmen. Ich müsse rund 1200 Euro selbst tragen, dabei habe ich meine Selbstbeteiligung (400 Euro pro Jahr) dieses Jahr bereits gemacht. Daran kann es also nicht liegen.

Kann ich dagegen angehen?
Hat jemand ähnliche Erfahrungen gemacht?

Grüße

Einmal zum Verständnis, wenn du "Privat" schreibst heißt das du eine Private Zusatzversicherung zur normalen Krankenversicherung hast oder eben nur diese eine Private?

Medizinische Eingriffe die nicht von dern Krankenversicherung bezahlt werden sollte eine Private Zusatzversicherung schon abdecken, dazu ist sie ja da!?

Ich oute mich dann mal als Mitarbeiter einer privaten Krankenversicherung (nicht in der Leistungsabteilung) und kann daher vielleicht etwas beisteuern:

Grundsätzlich beschränkt sich der Leistungsumfang in jeder Krankenversicherung (ob privat oder gesetzlich) auf das medizinisch Notwendige.
Wie das in der Praxis gelebt und interpretiert wird, hängt leider stark vom Versicherer und auch vom versicherten Tarif ab.
Dazu kommt, dass manche Ärzte bei Privatversicherten tatsächlich gerne mal Extrakosten verursachen, die nicht sinnvoll oder medizinisch notwendig sind, was dann in der Regel zu Lasten des Kunden geht.

Konkret zu Deinem Fall: Handelt es sich um eine ambulante Behandlung oder warst du im Krankenhaus?
Im Idealfall hast du die Rechnung noch nicht beglichen und bislang nur bei der PKV eingereicht. Dann würde ich den Arzt mit der Kürzung deiner Versicherung konfrontieren und ihn bitten entweder die Rechnung entsprechend anzupassen oder eine Begründung für die Versicherung zur medizinischen Notwendigkeit zu schreiben.

Du hast natürlich grundsätzlich die Möglichkeit Widerspruch gegen die Kürzung einzulegen, aber erfolgsversprechend ist das nur, wenn du begründen kannst warum das medizinisch notwendig ist. Dazu brauchst Du den Arzt oder einen absoluten Experten als Anwalt.

Sollte die Behandlung stationär abgelaufen sein, wäre es für mich verwunderlich, da dort nach sogenannten DRGs (Fallpauschalen) reguliert wird und das in der Regel direkt mit der Versicherung, daher gehe ich erstmal davon aus, dass es ambulant war.

Noch eine Frage: Wurden denn ganze Posten auf der Rechnung nicht erstattet oder wurde pro Posten gekürzt? Letzteres kann passieren, wenn der Arzt einen erhöhten sogenannten GOÄ-Faktor ansetzt, der dann medizinisch begründet sein muss.

und mir ist nicht ganz klar:
- es gab einen Unfall
- es gab einen Unfallgegner
- dieser, Autofahrer, war Schuld
- der Unfall hatte einen Sturz samt Folgen erwirkt?

Dann muss doch die gegnerische Versicherung für die OP aufkommen? Das holt sich deine PKV wenigstens wieder, wenigstens. Du bist ja laut deiner Abrechung auch verpflichtet, Unfälle anzugeben, bei Drittverschulden sowieso.

Hallo,

danke erstmal für die schnellen Antworten, vor allem TriCarlos.

Ja, ich bin privat Versichert.
Ich bin als Unfallopfer in der Beweislast und hatte damals nicht so wahrgenommen was passiert ist. Da ich auch kaum Schmerzen in der Schulter hatte, habe ich auch kein Arzt meine (damals noch unbekannten) Schäden dokumentieren lassen. Ich weiß, ich weiß... das passiert mir auch kein zweites mal!

Ich habe dann noch ein halbes Jahr gewartet mit der OP, aber irgendwann musste es ja gemacht werden.

Jedenfalls hat mir der Arzt das geraten zu operieren, denn sonst würde ich im Alter starke Probleme bekommen. Der Eingriff wurde ambulant in der Praxis / Klinik meines Arztes vorgenommen.

Ein Paar ganze Posten hielt meine Versicherung jedoch für nicht angemessen. Ich werde jetzt wohl erstmal zum Arzt zurück und ihm das mit dem besprechen, er soll das Begründen oder so.

Ich bin noch bei der Gothaer und überlege nun zur Allianz zu wechseln. Laut PKV-Tarifvergleich.info sind die zwar noch teurer, aber dafür winken die alles widerstandslos durch, habe ich gehört. Einfach Rechnung einschicken und ohne große Probleme wird alles getragen.
Kann das noch jemand bestätigen?

Vor dem Nachdenken über einen Versicherungswechsel würde ich dringend TriCarlos Tipp beherzigen und mit dem rechnungsstellenden Arzt sprechen - nach meiner Erfahrung mit den Zahnbehandlungen meiner Kinder ist die Rückmeldung deiner Versicherung ggf. teilweise ein Teil des Spiels...

Versicherungen, die sehr großzügig bei der Leistungsbezahlung sind, laufen die Kosten umso leichter aus dem Ruder, was dann wieder ungehemmte Beitragserhöhungen zur Folge hat. Was die Allianz angeht, kann ich aus der Erfahrung mit z.B. Verlängerungsanträgen bei Anschlussheilbehandlungen absolut nicht bestätigen, dass diese "anstandslos alles durchwinken", die sind für die Versicherten oftmals ein durchaus komplizierter Kostenträger.

Ausßerdem gebe ich Kullerich recht, dass du dir einen Versicherungswechsel dreimal überlegen solltest. Alle deine bisher schon angesparten Rücklagen fürs Rentenalter sind dann bei einem Versicherungswechsel verloren, so dass im höheren Alter umso höhere Beiträge dich erwarten als ohnehin schon. Ein Versicherungswechsel wegen niedrigerer Beiträge lohnt sich in der Regel nur in den ersten Jahren, die man bei einer Versicherung ist.

(Hab gerade gesehen, dass du laut deinem Profil erst 25 jahre alt bist: da macht ein Versicherungswechsel evt. schon noch Sinn. Ich würde dir zur DEBEKA raten. Noch besser wäre aber, wenn du in die gesetztliche Versicherung zurückgehst, solange du noch kannst und lieber für bestimmte Dinge wie Krankenhausbehandlungen/ Zahnersatz etc. eine Zusatzversicherung abschließt. Das ist zwar in deinem Alter zunächst teurer, aber du sparst im Rentenalter massiv Beiträge und falls du eine Familie gründest, ist es auch viel günstiger.

Die Behandlungsqualität bei gesetzlich Versicherten in Deutschland ist viel besser als ihr Ruf. Alle wirklich medizinisch notwendigen Maßnahmen, selbst Operationen, die mehrere hunderttausend Euro kosten, wie z.B. Organtransplantationen werden auch bei GKV-Patienten anstandslos und komplett von der Versicherung bezahlt und das Risiko, dass ein Arzt einem zu einer medizinisch nicht notwendigen Operation rät öder sinnlose teure Untersuchungen veranlasst werden, ist bei gesetzlich Versicherten um ein Vielfaches kleiner.
Auch dein Fall, dass du auf Kosten sitzen bleibst kann bei einem gesetzlich Versicherten eigentlich nicht passieren, da hier die Kasse direkter Vertragspartner des behandelnden Arztes ist und nicht der Patient wie bei privat Versicherten, der sich oft erst im Nachgang das Geld von seiner Versicherung zurückholen muss.

Ich bin zwar selbst privat versichert, aber mit den Detailkennnissen, die ich in 25 Jahren im Gesundheitssystem erworben habe, würde ich heutzutage mich nicht mehr voll-privat versichern lassen, sondern die oben skizzierte Variante (Gesetzliche Versicherung plus ergänzende Zusatzversicherung) wählen, aber dafür ist es mittlerweile zu spät bei mir.

Spam? :Cheese: